Terapia endovascular para el manejo del infarto cerebral isquémico agudo durante la pandemia por covid-19 / Endovascular therapy for the management of Acute Ischemic Stroke During the COVID-19 Pandemic

RESUMEN PROPÓSITO: La pandemia mundial por covid-19 ha impuesto nuevos retos para la atención de pacientes con infarto cerebral con oclusión de gran vaso, el tratamiento endovascular con trombectomía mecánica es la elección para estos casos. Las recomendaciones que se presentan buscan mantener la eficacia, la celeridad y la seguridad de la intervención siguiendo las nuevas medidas de bioseguridad. METODOLOGÍA: Revisión no sistemática de la literatura de manejo endovascular para el infarto cerebral en época pre covid-19 y durante la pandemia por covid-19. Los aspectos de la intervención, que a juicio de los autores se modificaron, se presentan en forma de recomendaciones narrativas. RESULTADOS: Se identificaron tres fases en el manejo endovascular del infarto cerebral: preintervención, intervención y postintervención. En la primera se incluyen los temas de selección del candidato, la tamización para covid-19, el consentimiento informado, la notificación-preparación del equipo y la modalidad anestésica. En las otras dos fases se hacen recomendaciones generales. Por último, se identifican puntos importantes para la toma de decisiones en el manejo endovascular del infarto cerebral. CONCLUSIÓN: Las recomendaciones pretenden facilitar la adaptación de los protocolos, evitar retrasos y mantener la seguridad de la intervención endovascular en pacientes con infarto cerebral con oclusión de gran vaso candidatos a trombectomía mecánica en época de covid-19.

SUMMARY PURPOSE: The global pandemic of COVID-19 has imposed new challenges for the attention of patients with ischemic stroke and large vessel occlusion. Endovascular treatment with mechanical thrombectomy is the therapy of choice for these patients. The recommendations intend to maintain the efficacy, times and safety of the intervention following the new biosafety measures. METHODOLOGY: A non-systematic review of the literature on endovascular management for ischemic stroke in the pre-COVID-19 period and during the COVID-19 pandemic. The aspects of the intervention, modified in the author's opinion, are presented in the form of narrative recommendations. RESULTS: Three phases were identified in the endovascular management for cerebral infarction: Pre-intervention, intervention, and post-intervention. The first one includes candidate selection, screening for COVID-19, informed consent, notification-preparation of the team/suite and anesthetic modality. For the other two phases general recommendations were developed. Finally, we identified key points for decision-making in the endovascular management of ischemic stroke. CONCLUSION: These recommendations pretend to facilitate adaptations of protocols, avoid delays and maintain the safety of endovascular intervention in patients with ischemic stroke with large vessel occlusion candidates for mechanical thrombectomy during COVID-19 pandemic.

Ataque cerebrovascular isquémico agudo de territorio anterior: Tratamiento endovascular / Acute ischemic stroke in anterior territory: endovascular treatment

La terapia endovascular (TEV) es el tratamiento estándar del ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) con oclusión de gran vaso (OGVC). Aún no se conoce si esos resultados pueden generalizarse a la práctica diaria. Se describen los resultados de la TEV en pacientes con ACVi por OGVC dentro de las 24 horas, en un análisis retrospectivo entre enero 2013 y diciembre 2017 que incluyó 139 casos consecutivos con ACVi y OGVC en arteria cerebral media (ACM), hasta 24 horas del inicio de los síntomas, que recibieron TEV en nuestra institución. El resultado primario medido fue la escala de Rankin modificada (mRS) ≤ 2 a 90 días. Se evaluaron también: reperfusión exitosa, según la escala modificada de trombólisis en infarto cerebral (mTICI) 2b/3, hemorragia intracraneal sintomática (HIS) y mortalidad a 90 días. La edad media: 67.5 ± 15.0, siendo el 51.8% mujeres. La mediana basal de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) fue 14 (IIC 8-18); la mediana del tiempo desde inicio de síntomas hasta punción inguinal: 331 min (IIC 212-503). El 45.3%, 63 pacientes, fueron tratados > 6 horas después del inicio de síntomas. La tasa de mRS ≤ 2 fue 47.5%. Se logró una reperfusión exitosa en el 74.8%. La tasa de mortalidad a 90 días fue del 18.7% y la HIS del 7.9%. Nuestro registro de pacientes de la vida real con ACVi por OGVC tratados con TEV dentro de las 24 horas mostró altas tasas de reperfusión, buenos resultados funcionales y pocas complicaciones, acorde con las recomendaciones internacionales.

Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care for acute ischemic stroke (AIS) with proximal large vessel occlusions (LVO). However, it is still unknown whether these results can be generalized to clinical practice. We aimed to perform a retrospective review of patients who received EVT up to 24 hours, and to assess safety and efficacy in everyday clinical practice. We performed a retrospective analysis, from January 2013 to December 2017, on 139 consecutive patients with AIS for anterior circulation LVO strokes up to 24 h from symptoms onset, who received EVT in our institution. The primary outcome measured was a modified Rankin scale (mRS) ≤ 2 at 90 days. Secondary outcomes included successful reperfusion, defined as a modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) scale 2b/3, mortality rate at 90 days and symptomatic intracranial hemorrhage (sICH). The mean age was 67.5 ± 15.0, with 51.8% female patients. Median baseline National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) was 14 (IQR 8-18); median time from symptom onset to groin puncture was 331 min (IQR 212-503). Sixty-three patients (45.3%) were treated beyond 6 hours after symptoms onset. The rate of mRS ≤ 2 was 47.5%. Successful reperfusion was achieved in 74.8 %. Mortality rate at 90 days was 18.7 % and sICH was 7.9 %. Our registry of real-life patients with AIS due to LVO who received EVT within 24 hours showed high reperfusion rates, and good functional results with few complications, according to international recommendations.

Mechanical thrombectomy for reperfusion of acute ischemic stroke in a Stroke Unit in Argentina / Trombectomía mecánica para la reperfusión en el accidente cerebrovascular agudo en una Unidad Cerebrovascular de Argentina

Abstract Stroke is an important cause of morbidity and mortality worldwide. Reperfusion therapy with intravenous tissue plasminogen activator (IV-tPA) was first implemented in 1996. More recently, endovascular reperfusion with mechanical thrombectomy (MT) demonstrated a robust beneficial effect, extending the 4.5 h time window. In our country, there are difficulties to achieve the implementation of both procedures. Objective: Our purpose is to report the early experience of a Comprehensive Stroke Center in the use of MT for acute stroke. Methods: Analysis of consecutive patients from January 2015 to September 2018, who received reperfusion treatment with MT. Demographic data, treatment times, previous use of IV-tPA, site of obstruction, recanalization, outcomes and disability after stroke were assessed. Results: We admitted 891 patients with acute ischemic stroke during this period. Ninety-seven received IV-tPA (11%) and 27 were treated with MT (3%). In the MT group, mean age was 66.0±14.5 years. Median NIHSS before MT was 20 (range:14‒24). The most prevalent etiology was cardioembolic stroke (52%). Prior to MT, 16 of 27 patients (59%) received IV-tPA. Previous tPA treatment did not affect onset to recanalization time or door-to-puncture time. For MT, door-to-puncture time was 104±50 minutes and onset to recanalization was 289±153 minutes. Successful recanalization (mTICI grade 2b/3) was achieved in 21 patients (78%). At three-month follow-up, the median NIHSS was 5 (range:4‒15) and mRS was 0‒2 in 37%, and ≥3 in 63%. Conclusions: With adequate logistics and strict selection criteria, MT can be implemented in our population with results like those reported in large clinical trials.

Resumen El accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) es una importante causa de morbi-mortalidad a nivel mundial. La reperfusión con trombólisis endovenosa es utilizada desde 1996. Más recientemente, la reperfusión con trombectomía mecánica (TM) ha demostrado un beneficio consistente extendiendo la ventana terapéutica. En nuestro país existen dificultades para que su implementación sea una práctica habitual. Objetivo: Reportamos la experiencia de un Centro Integral de Neurología Vascular en el uso de TM como tratamiento del ACVi agudo. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes consecutivos desde enero 2015 a septiembre 2018, que recibieron reperfusión con TM. Se registraron datos demográficos, tiempos de tratamiento, uso de rtPA, sitio de obstrucción, recanalización, severidad del evento y discapacidad. Resultados: Se evaluaron 891 pacientes con ACVi en este periodo. 97 recibieron rtPA (11%) y 27 recibieron TM (3%). En el grupo TM, la edad promedio fue 66 años (±14.5). Mediana de NIHSS previo a TM: 20 (RIC 14‒24). La etiología más frecuente fue cardioembolia (52%). Previo a TM, 16 pacientes (59%) recibieron rtPA endovenoso. No hallamos efecto del rtPA en tiempo de recanalización por TM o tiempo puerta-punción. Para la TM, el tiempo puerta-punción fue 104±50 minutos y el tiempo entre inicio de síntomas-recanalización fue 289±153 minutos. En 21 pacientes (78%) se logró recanalización exitosa (TICI 2B/3). En el seguimiento a tres meses, el mRS fue 0‒2 en el 37% y ≥3 en el 63%. Conclusión: Una logística adecuada y un estricto criterio de selección ha posibilitado el uso de TM en nuestra población, obteniendo resultados similares a aquellos reportados en los estudios clínicos publicados.

Accidente vascular isquémico: Anestesia para trombectomía mecánica / Acute ischemic stroke: Anesthesia for mechanical thrombectomy

The management of patients presenting with an ischemic vascular accident has evolved in recent years. Several studies opened the possibility for endovascular treatment of these patients, improving their functional results. The evidence-based anesthetic management has changed thanks to new relevant literature. In this article we want to briefly describe the changes in the state of the art according to the new clinical evidence.

El manejo de los pacientes que presentan un accidente vascular isquémico ha evolucionado en los últimos años. Varios estudios abrieron la posibilidad para el tratamiento endovascular de estos pacientes, mejorando sus resultados funcionales. El manejo anestésico basado en evidencia a cambiado gracias a nueva literatura relevante. En este artículo queremos describir brevemente los cambios en el estado del arte según la nueva evidencia clínica.

Intra-arterial Thrombectomy with Stent Retriever for Acute Ischemic Stroke ­ a Retrospective, Single-centered Study from Brazil

Objective To report our initial experience with intra-arterial thrombectomy (IAT) with stent retriever for acute ischemic stroke. Methods We conducted a retrospective review of patients with acute ischemic stroke who underwent IAT from September 2010 to August 2016. Results Forty-one patients were included; mean age was 57 years (range: 29­85), and 54% were women. There were 32 anterior circulation occlusions, and 11 posterior circulation occlusions. The mean value of the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) upon admission (available in 9/41 patients) was 14 (range: 6­20). Nineteen patients had favorable outcomes (modified Rankin Scale [mRS]: 0­2 at 6 months), and 22 had unfavorable outcomes (mRS: 3­6 at 6 months). The mortality rate was 37% (15/41). Favorable outcomes were associated with revascularization within the first 360 minutes of the onset of symptoms (p » 0.000001), and satisfactory revascularization (thrombolysis in cerebral infarction [TICI] scale: 2b or 3) (p » 0.0018). Conclusion It is of paramount importance to educate stroke teams on the benefits of IAT for acute ischemic stroke and the population on identifying stroke and seeking immediate care following symptom onset.

Objetivo Relatar nossa experiência inicial com trombectomia intra-arterial (TIA) com uso de stent retriever em acidente vascular encefálico isquêmico (Avei) agudo. Métodos Análise retrospectiva de pacientes com Avei submetidos a TIA de setembro de 2010 a agosto de 2016. Resultados Foram incluídos 41 pacientes; a idade média foi 57 anos (intervalo: 29­85), e 54% dos pacientes eram mulheres. Trombos ocluindo vasos da circulação anterior foram encontrados em 32 casos, e 11 na circulação posterior. A média do valor da Escala de Acidente Vascular Encefálico do National Institutes of Health (NIH) na admissão (disponível para 9 dos 41 pacientes) foi 14 (intervalo: 6­20). Um total de 19 pacientes teve resultados favoráveis (Escala de Rankin modificada [ERm]: 0­2 em 6 meses), e 22 tiveram resultados não favoráveis (ERm: 3­6 em 6 meses). A mortalidade foi de 37% (15/41). Resultados favoráveis foram associados com revascularização dentro dos primeiros 360 minutos de instalação dos sintomas (p » 0.000001) e revascularização satisfatória (escala de trombólise em infarto cerebral [TEIC]: 2b ou 3) (p » 0.0018). Conclusão É de suma importância educar as equipes de acidente vascular encefálico sobre os benefícios da TIA para Avei agudo, e a população, na identificação do Avei, para que seja buscado atendimento imediato após o início dos sintomas.

Trombectomía mecánica en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico: serie de casos en un centro de referencia colombiano / Mechanical Thrombectomy in patients with isquemic stroke: Case series in a Colombian reference center

RESUMEN OBJETIVO: Este artículo describe las características clínicas, indicaciones y desenlaces de mortalidad, eventos adversos e independencia funcional en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico, ACVi, sometidos a trombectomía mecánica con stent Solitaire, TMSS. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte trasversal llevado a cabo entre abril de 2013 y abril de 2016. RESULTADOS: Durante el periodo de tiempo evaluado, se sometieron un total de 10 pacientes a TMSS. La edad media de los pacientes fue 62 años. Todos los pacientes tenían una buena clase funcional previa al ACVi, definida como una escala modificada de Rankin de 0 a 2. Al momento de la consulta, la escala de Rankin modificada fue 4. Los pacientes se sometieron a estrategia reperfusión combinada que consta de trombolisis intravenosa más trombectomía mecánica. Sin embargo, un 40 % de los pacientes tenía contraindicación para trombolisis. La mortalidad fue de 20 %, al igual que el sangrado cerebral que se presentó en 20 % de los pacientes y el Rankin modificado mejoró a lo largo del seguimiento en el 70 % de los pacientes, con un total de 50 % de pacientes que lograron independencia funcional significativa. CONCLUSIÓN: Parece haber impacto importante en la independencia funcional de pacientes sometidos a estrategia combinada de reperfusión cerebral con el uso de stents recuperadores, sin diferencia en la seguridad y mortalidad comparado con la estrategia estándar.

SUMMARY OBJECTIVE: This paper describes the clinical features, treatment indications, mortality and severity of global disability in the follow up outcomes in isquemic cerebrovascular stroke patients submitted to mechanical thrombectomy. MATERIALS AND METHODS: Retrospective, descriptive, cross-sectional study conducted from April 2013 to April 2016. RESULTS: During the study period, ten patients underwent mechanical thrombectomy. Mean age was 62, median modified Rankin Scale Score at acceptance was 4. Initially, all patients had a combined reperfusion approach, unless there were contraindications. Intravenous thrombolysis was contraindicated in 40% of patients. Mortality Trombectomía mecánica en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico: serie de casos en un centro de referencia colombiano rate was 20% as well as intraparenchimal hemorrhage. Modified Rankin Scale improved during follow up in 70% of patients. Of these, functional independence was achieved by 50% of patients. CONCLUSION: it seems to be a functional independence impact on patients submitted to mechanical thrombectomy. There is not difference in safety and mortality outcomes.

Trombectomía mecánica: técnica de primera elección en el tratamiento ictus isquémico agudo: análisis de beneficios y resultados / Mechanical thrombectomy: first choice therapeutical approach in acute ischemic stroke; analysis of benefits and results

Esta revisión tiene como objetivo el uso de la Trombectomía Mecánica como técnica de primera elección en el tratamiento de Ictus Isquémico Agudo. Materiales y Método: La revisión incluye 9 pacientes con diagnóstico de Ictus Isquémico a los que se le realizo Trombectomía Mecánica, se utilizó el dispositivo de recanalización tipo Solitaire asociado a rtPA intraarterial 10 por ciento de la dosis intravenosa, los criterios diagnósticos: edad, período de ventana, imagen de TC al ingreso. Resultados: 8 pacientes (89 por ciento) correspondieron a oclusión de la circulación Anterior, 1 (11 por ciento) a la oclusión de circulación posterior, la efectividad terapéutica se la evalúo según la Escala de Rankin Modificada, 5 (55 por ciento) obtuvieron recuperación completa de sus funciones, 3 (33 por ciento) presentaron secuelas leves, y 1(11 por ciento) no obtuvo mejoría alguna. Discusión: Los resultados de nuestra revisión son alentadores sobre todo al reducir la secuela discapacitante, deja una ventana abierta para posteriores revisiones sobre estetratamiento.

This review aims to use Trombrectomy Mechanics and technique as choice in the treatment of Acute Ischemic Stroke. Materials and Methods: Age, period: The review included 9 patients with a diagnosis of Ischemic Stroke those who underwent Trombrectomy Mechanics, recanalization device type associated with intra-arterial rtPA Solitaire 10 percent of the intravenous dose, the diagnostic criteria was used with CT. Results: 8 patients (89 percent) were occluded circulation Earlier, 1 (11 percent) to occlusion of posterior circulation, the therapeutic succes was evaluated according to the modified Rankin scale, 5 (55 percent) had complete recovery its functions, 3 (33 percent) had mild sequelae, and 1 (11 percent) not obtained any improvement. Discussion: The results of our review are encouraging especially by reducing the disabling sequel, leave a window open for further review on this treatment.

Trombectomía mecánica en el ICTUS: experiencia con trevo en Hospital Provincial Clínico Barcelona / Mechanical thrombectomy in stroke: experience with trevo at Hospital Provincial Clinic Barcelona

Objectives: to report our experience, the efficiency, safety and results of endovascular mechanical thrombectomy with the Trevo device in acute ischemic cerebral stroke. Materials and Methods: we performed a retrospective study of 145 acute ischemic stroke patients treated with mechanical throm-bectomy using the Trevo system, between october 2008 and march 2012. 87.3percent in anterior circulation and 12.7 percent in posterior circulation. Results: mean age at presentation was 67 years (range 21-82, 54.5 percent males). The NIHSS presentation baseline was 17 (range, 18-22). The median interval from the onset of symptoms to arterial punction was 263 minutes (173-296). Satisfactory recanalization defined TICI (2-3) in 91 percent with 45 percent showing a good functional prognosis (mRS 0-2) at 90 days. 23 percent mortality at 90 days with 11 percent intracerebral haemorrage. Conclusions: in our experience, endovascular treatment of acute ischemic stroke with the Trevo device is safe and effective.

Objetivos: reportar nuestra experiencia, eficacia, seguridad y resultados del tratamiento endovascular mediante trombectomía mecánica con el dispositivo Trevo en el ictus cerebral isquémico agudo. Materiales y Métodos: realizamos un estudio retrospectivo de 145 pacientes con infarto cerebral isquémico agudo tratados mediante trombectomía mecánica con el dispositivo Trevo entre octubre del 2008 y marzo del 2012. 87,3 por ciento circulación anterior y 12,7 por ciento circulación posterior. Resultados: la edad media de presentación fue 67 años (rango 21-82; 54,5 por ciento sexo masculino). El NIHSS basal de presentación fue de 17 (rango, 18-22). La mediana desde el inicio de los síntomas a punción arterial fue de 263 minutos (173-296). Recanalización satisfactoria (TICI 2-3) del 91 por ciento con un 45 por ciento de buen pronóstico funcional (mRS de 0-2) a los 90 días. Mortalidad de 23 por ciento a los 90 días con 11 por ciento de sangrado intracerebral. Conclusiones: en nuestra experiencia, el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo con el dispositivo Trevo es seguro y eficaz.